事前指示書・尊厳死宣言公正証書とは？（例文つき）

終末期医療に関する事前指示書（例）

私○○○○は、自分自身の終末期の医療・ケアについての私の意思を明らかにするため、ここに次の通り指示をします。

1　私の傷病が不治の状態に陥り、かつ死期が迫っていると診断された場合、又は明瞭に意思表示ができない場合、死期を延ばすためだけの次の延命措置を行わないでください。

(1)胃瘻の処置

(2)人工呼吸器の装着

2　しかし、苦痛を最大限緩和するための処置は実施してください。

3　私のこの指示書による要望を忠実に果たして下さる方々に深く感謝申し上げます。そして、その方々が私の要望に従ってされた行為の一切の責任は、私自身にあります。警察、検察の関係者におかれましては、私の家族や医師が私の意思に沿った行動を執ったことにより、これらの方々に対する犯罪捜査や訴追の対象とすることのないよう特にお願いします。

4　この指示書は、私の精神が健全な状態にあるときに作成したものであります。したがって、私の精神が健全な状態にあるときに私自身が撤回しない限り、その効力を持続するものであることを明らかにしておきます。

作成日 　　年　　月　　日

（本人）

住所

氏名（本人署名）　　　印

生年月日

（証人）

住所

氏名（証人署名）　　　印

連絡先電話番号

尊厳死宣言公正証書（例）

本公証人は、尊厳死宣言者〇〇〇〇の嘱託により、〇〇年〇〇月〇〇日、その陳述内容が嘱託人の真意であることを確認の上、宣言に関する陳述の趣旨を録取し、この証書を作成する。

第1条　私〇〇〇〇は、私が将来、病気、事故又は老衰等（以下「傷病等」という。）により、現在の医学では不治の状態に陥り、かつ、死期が迫っている場合に備えて、私の家族及び私の医療に携わっている方々に以下の要望を宣言します。

(1)　私の傷病等が現在の医学では不治の状態に陥り既に死期が迫っていると担当医を含む２名以上の医師により診断された場合には、死期を延ばすためだけの延命措置は一切行わないでください。

(2)　しかし、私の苦痛を和らげる処置は最大限実施してください。そのために、麻薬などの副作用により死亡時期が早まったとしても構いません。

第2条　この証書の作成に当たっては、あらかじめ私の家族である次の者の了解を得ております。

妻〇〇（生年月日）
長男〇〇（生年月日）
長女〇〇（生年月日）

私に前条記載の症状が発生したときは、医師も家族も私の意思に従い、私が人間としての尊厳を保った安らかな死を迎えることができるようご配慮ください。

第3条　私のこの宣言による要望を忠実に果たして下さる方々に深く感謝申し上げます。そして、その方々が私の要望に従ってされた行為の一切の責任は、私自身にあります。警察、検察の関係者におかれましては、私の家族や医師が私の意思に沿った行動を執ったことにより、これらの方々に対する犯罪捜査や訴追の対象とすることのないよう特にお願いします。

第4条　この宣言は、私の精神が健全な状態にあるときにしたものであります。したがって、私の精神が健全な状態にあるときに私自身が撤回しない限り、その効力を持続するものであることを明らかにしておきます。